«Παράθυρο» από ΣτΕ για μονομερείς αυξήσεις στα ασφάλιστρα υγείας - Οι προϋποθέσεις

Οι ασφαλιστικές εταιρείες με ειδική ρήτρα που θα αναγράφεται στα συμβόλαια, μπορούν να αυξάνουν μονομερώς τα ασφάλιστρα στις συμβάσεις-συμβόλαια υγείας, καθ' όλη τη διάρκεια ισχύος της σύμβασης, έκρινε το Συμβούλιο της Επικρατείας με την 2196/2025 απόφασή του.

Παράλληλα όμως κρίθηκε ότι για να είναι νόμιμη η ρήτρα που θα προβλέπει τις μονομερείς αυξήσεις, πρέπει να πληρούνται δύο βασικές προϋποθέσεις που είναι: 1) να έχει η ρήτρα σαφή και κατανοητά κριτήρια και 2) ο ασφαλισμένος να έχει επαρκή ενημέρωση ως προς το περιεχόμενο του συμβολαίου.

Σύμφωνα με την απόφαση του ΣτΕ, η σύμβαση πρέπει να περιγράφει με τρόπο με τον οποίο ο μέσος ασφαλισμένος να καταλαβαίνει, πώς θα υπολογίζονται οι αυξήσεις και ποιες θα είναι οι πιθανές οικονομικές συνέπειες που θα έχει, αλλά και τα κριτήρια πρέπει να είναι συγκεκριμένα, εύλογα και κατά το δυνατόν ορισμένα.

Ακόμα και αν τα κριτήρια βασίζονται σε εσωτερικά τεχνικοοικονομικά δεδομένα της ασφαλιστικής εταιρείας που δεν είναι δημόσια προσβάσιμα ή σε δεδομένα σχετικά με το κόστος των υπηρεσιών υγείας που δεν προκύπτουν από δημόσιους δείκτες, η ρήτρα μπορεί να θεωρηθεί νόμιμη εφόσον η εταιρεία δεσμεύεται να παρέχει στον ασφαλισμένο τις απαραίτητες πληροφορίες, ώστε να μπορεί να κατανοήσει και να ελέγξει την αναπροσαρμογή.

Παράλληλα, ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πρόσβαση στις πληροφορίες τόσο πριν υπογράψει τη σύμβαση όσο και κατά τη διάρκεια ισχύος της, προκειμένου να μπορεί να επαληθεύει αν οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα καθορισμένα κριτήρια.

Τέλος, αναφέρεται στην απόφαση του ΣτΕ ότι για να είναι έγκυρη η ρήτρα, «πρέπει να περιγράφει σαφώς τον τρόπο λειτουργίας της αναπροσαρμογής, με δυνατότητα ανάλυσης και επεξήγησης κατά τις διαπραγματεύσεις, ώστε ο ασφαλισμένος να μπορεί να ελέγχει κατά τη διάρκεια της σύμβασης ότι οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα προβλεπόμενα κριτήρια», ενώ παράλληλα, η ασφαλιστική εταιρεία πρέπει να δεσμεύεται ότι θα παρέχει την αναγκαία πληροφόρηση πριν ενεργοποιηθεί η ρήτρα.

Με πληροφορίες από ΑΠΕ-ΜΠΕ